Ime:

 

Datum rođenja:

 

Prezime:

 

Adresa prebivališta:

 

Boravišta:

 

Telefon:

 

Mobitel:

 

E-mail:

 

Postotak invaliditeta (%):

 

Vrsta ostećenja?:

tjelesno
vid
sluh

 

Kretanje?

bez pomagala
štap, štaka, hodalica, pas
kolica

 

Završio/la sam:

osnovnu školu
srednju školu
studij

 

Sada se obrazujete?:

da
ne

 

Imate li računalo?:

da
ne

 

Služite li se računalom?:

da
ne

 

Strani jezici

 

Što vas motivira za članstvo u udruzi?: